Опубліковано: 23.11.2017 - 14:52.

ЗАЯВА про призначення житлової субсидії

_______________________________________
(найменування структурного підрозділу
_______________________________________
з питань соціального захисту населення)

ЗАЯВА
про призначення житлової субсидії

Від________________________________________________________________
                                                       (прізвище, ім’я, по батькові)

зареєстроване (для орендарів — фактичне) місце проживання: _____________________

_______________________________________________________________________

контактний телефон ______________________ паспорт: серія _____ № ____________

__________________________________________________  ___ __________  ___ р.
                       (ким і коли виданий)

реєстраційний номер облікової картки платника податків _________________________
            (крім осіб, які мають відмітку у паспорті про право здійснювати платежі за серією та номером паспорта)

Прошу призначити субсидію для відшкодування витрат на оплату житлово-комунальних послуг, на придбання скрапленого газу, твердого та рідкого пічного побутового палива (необхідне підкреслити).

Відомості про житлово-комунальні послуги, якими користуються особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку

Вид послуги Номер особового рахунка Найменування організації, що надає послуги Примітки
Утримання будинків і споруд та прибудинкових територій      
Газопостачання      
Централізоване постачання холодної води      
Централізоване постачання гарячої води      
Водовідведення      
Централізоване опалення      
Електропостачання      
Вивезення побутових відходів      

У разі коли прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними органами або утвореною ними комісією (необхідне підкреслити).

Я та особи, які зареєстровані (фактично проживають) у житловому приміщенні/будинку, даємо згоду на обробку персональних даних про сім’ю, доходи, майно, що необхідні для призначення житлової субсидії, та оприлюднення відомостей щодо її призначення.

У разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання житлової субсидії (зміни складу осіб, які зареєстровані (фактично проживають), джерел доходу, переліку отримуваних житлово-комунальних послуг, придбання майна, товарів або оплати послуг на суму, що перевищує 50 тис. гривень), зобов’язуюся протягом місяця повідомити про це структурний підрозділ з питань соціального захисту населення.

_____ ______________ 20__ р.                                            ________________________

                                                                                                                                                            (підпис)

 

Примітка. Ця заява заповнюється особою, на яку відкрито особовий рахунок із сплати житлово-комунальних послуг (особою, яка фактично сплачує вартість одержуваних послуг).

Заява про призначення житлової субсидій (СКАЧАТИ)

Be the first to comment on "ЗАЯВА про призначення житлової субсидії"

Leave a comment